肺炎

       通常指肺的急性滲出性炎癥，是呼吸系統的常見病、多發病。根據病因不同，由各種生物因于引起的肺炎分別稱為細菌性肺炎、病毒性肺炎、支原體肺炎、真菌性肺炎和寄生蟲性肺炎：由不同理化因素引起的，又分別稱為放射性肺炎、類脂性肺炎和吸入性肺炎或過敏性肺炎等。根據肺部炎癥發生的部位，如發生于肺泡者稱肺泡性肺炎，發生于肺間質者稱間質性肺炎。根據病變累及的范圍又可稱為大葉性肺炎、小葉性肺炎和節段性肺炎。按病變的性質又可分為漿液性、纖維素性、化膿性、出血性、干酪性及肉芽腫性肺炎等。以細菌性肺炎為最常見，大約占肺炎的80%。

       一、細菌性肺炎
       1. 大葉性肺炎 是主要由肺炎球菌引起的以肺泡內彌漫性纖維素滲出為主的炎癥，病變通常累及肺大葉的全部或大部。本病多見于青壯年，臨床起病急，主要癥狀為寒戰高熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難和咳鐵銹色痰，有肺實變體征及外周血白細胞增多等。一般經5~10天，體溫下降，癥狀和體征消退。
       病因和發病機制 大葉性肺炎90%以上是由肺炎鏈球菌引起的，其中1、2、3和7型多見，但以3型毒力最強。此外，肺炎桿菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、溶血性鏈球菌也可引起，但均少見。肺炎鏈球菌存在于正常人鼻咽部，帶菌的正常人常是本病的傳播源。當受寒、醉酒、疲勞和麻醉時呼吸道的防御功能減弱，機體抵抗力降低，易致細菌侵入肺泡而發病。進入肺泡內的病原菌迅速生長繁殖并引發肺組織的變態反應，導致肺泡間隔毛細血管擴張、通透性升高，漿液和纖維蛋白原大量滲出并與細菌共同通過肺泡間孔（Cohn 孔）或呼吸性細支氣管向鄰近肺組織蔓延，波及部分或整個肺大葉，而肺大葉之間的蔓延則是經肺葉支氣管播散所致。
       病理變化及臨床病理聯系 大葉性肺炎的主要病理變化為肺泡腔內的纖維素性炎，常發生于單側肺，多見于左肺或右肺下葉，也可同時或先后發生于兩個或多個肺葉。典型的自然發展過程大致可分為四期：
     （1）充血水腫期：發病的第1~2天，病變肺葉腫脹，暗紅色。鏡下見肺泡間隔內毛細血管彌漫性擴張充血，肺泡腔內有大量的漿液性滲出液，其內混有少量的紅細胞、中性粒細胞和巨噬細胞。滲出液中?？蓹z出肺炎鏈球菌。此期患者因毒血癥而寒戰、高熱及外周血白細胞計數升高等。胸片X線檢查顯示片狀分布的模糊陰影。
     （2）紅色肝樣變期：一般于發病后的第3~4天，腫大的肺葉充血呈暗紅色，質地變實，切面灰紅，似肝臟外觀，故稱紅色肝樣變期。鏡下見肺泡間隔內毛細血管仍處于擴張充血狀態，而肺泡腔內則充滿纖維素及大量紅細胞，其間夾雜少量中性粒細胞和巨噬細胞。其中纖維素連接成網并穿過肺泡間孔與相鄰肺泡內的纖維素網相連。此期滲出物中仍能檢測出較多的肺炎鏈球菌。X線檢查可見大片致密陰影。若病變范圍較廣，患者動脈血中氧分壓因肺泡換氣和肺通氣功能障礙而降低，可出現發紺等缺氧癥狀。肺泡腔內的紅細胞被巨噬細胞吞噬、崩解后，形成含鐵血黃素隨痰液咳出，致使痰液呈鐵銹色。病變波及胸膜時，則引起纖維素性胸膜炎，發生胸痛，并可隨呼吸和咳嗽而加重。
     （3） 灰色肝樣變期：發病后的第5~6天，病變肺葉仍腫大，但充血消退，由紅色逐漸轉變為灰白色，質實如肝，故稱灰色肝樣變期。鏡下見肺泡腔內滲出的纖維素增多，相鄰肺泡纖維素絲經肺泡間孔互相連接的現象更為多見。纖維素網中有大量中性粒細胞，因肺泡壁毛細血管受壓迫，肺泡腔內幾乎很少見到紅細胞。

       此期肺泡仍不能充氣，但病變肺組織內因肺泡間隔毛細血管受壓，血流量顯著減少，靜脈血氧含量不足反而減輕，使缺氧狀況得以改善?；颊呖瘸龅蔫F銹色痰逐漸轉為黏液膿痰。滲出物中的致病菌除被中性粒細胞吞噬殺滅外，此時機體的特異性抗體已形成，故不易檢出細菌。
     （4）溶解消散期：發病后1周左右進入該期。此時機體的防御功能顯著增強，病菌消滅殆盡。肺泡腔內中性粒細胞變性壞死，并釋放出大量蛋白水解酶將滲出物中的纖維素溶解，由淋巴管吸收或經氣道咳出。肺內實變病灶消失，病變肺組織質地較軟。肺內炎癥病灶完全溶解消散后，肺組織結構和功能恢復正常，胸膜滲出物亦被吸收或機化?；颊唧w溫下降，臨床癥狀和體征逐漸減輕、消失，胸部X線檢查恢復正常。此期歷時1~3周。
       大葉性肺炎的上述病理變化是一個連續的過程，彼此之間無絕對的界限，同一病變肺葉的不同部位亦可呈現不同階段的病變?，F今常在疾病的早期即開始對患者使用抗生素類藥物，干預了疾病的自然經過，故已很少見到典型的四期病變過程，臨床癥狀也不典型，病變范圍往往比較局限，表現為節段性肺炎，病程也明顯縮短。
      并發癥 大葉性肺炎的并發癥現已少見。
    （1）肺肉質變：亦稱機化性肺炎。由于肺內炎性病灶中中性粒細胞滲出過少，釋放的蛋白酶量不足以溶解滲出物中的纖維素，大量未能被溶解吸收的纖維素即被肉芽組織取代而機化。病變肺組織呈褐色肉樣外觀，故稱肺肉質變。
    （2） 胸膜肥厚和粘連：大葉性肺炎時病變常累及局部胸膜伴發纖維素性胸膜炎，若胸膜及胸膜腔內的纖維素不能被完全溶解吸收而發生機化，則致胸膜增厚或粘連。
    （3）肺膿腫及膿胸：當病原菌毒力強大或機體抵抗力低下時，由金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌混合感染者，易并發肺膿腫，并常伴有膿胸。
    （4）敗血癥或膿毒敗血癥：嚴重感染時，細菌侵入血液大量繁殖并產生毒素所致。

    （5）感染性休克：見于重癥病例，是大葉性肺炎的嚴重并發癥。主要表現為嚴重的全身中毒癥狀和微循環衰竭，故又稱中毒性或休克性肺炎，臨床較易見到，死亡率較高。
       2. 小葉性肺炎 是主要由化膿性細菌引起，以肺小葉為病變單位的急性化膿性炎癥。病變常以細支氣管為中心，故又稱支氣管肺炎。主要發生于兒童、體弱老人及久病臥床者。
       病因和發病機制 小葉性肺炎大多由細菌引起，常見的致病菌有葡萄球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯桿菌、鏈球菌、銅綠假單胞菌及大腸桿菌等。小葉性肺炎的發病常與上述細菌中致病力較弱的菌群有關，它們通常是口腔或上呼吸道內的常駐菌。其中致病力較弱的4、6、10型肺炎球菌是最常見的致病菌。當患傳染病或營養不良、惡病質、昏迷、麻醉和手術后等情況下，由于機體抵抗力下降，呼吸系統防御功能受損，這些細菌就可能侵入通常無菌的細支氣管及末梢肺組織生長繁殖，引起小葉性肺炎。因此，小葉性肺炎常是某些疾病的并發癥，如麻疹后肺炎、手術后肺炎、吸人性肺炎、墜積性肺炎等。
       病理變化 小葉性肺炎的病變特征是以細支氣管為中心的肺組織化膿性炎癥。
       肉眼，雙肺表面和切面散在分布灰黃、質實病灶，以下葉和背側多見。病灶大小不一，直徑多在0.5 ~1cm（相當于肺小葉范圍），形狀不規則，病灶中央常可見病變細支氣管的橫斷面。嚴重病例，病灶可互相融合成片，甚或累及整個大葉，發展為融合性支氣管肺炎，一般不累及胸膜。
       鏡下，不同的發展階段，病變的表現和嚴重程度不一致。早期，病變的細支氣管黏膜充血、水腫，表面附著黏液性滲出物，周圍肺組織無明顯改變或肺泡間隔僅有輕度充血。隨著病情進展，病灶中支氣管、細支氣管管腔及其周圍的肺泡腔內出現較多中性粒細胞、少量紅細胞及脫落的肺泡上皮細胞。病灶周圍肺組織充血，可有漿液滲出，部分肺泡過度擴張（代償性肺氣腫）。嚴重時，病灶中中性粒細胞滲出增多，支氣管和肺組織遭破壞，呈完全化膿性炎癥改變。
       臨床病理聯系 因小葉性肺炎多為其他疾病的并發癥，其臨床癥狀常被原發疾病所掩蓋，但發熱、咳嗽和咳痰仍是最常見的癥狀。支氣管黏膜受炎癥及滲出物的刺激引起咳嗽，痰液往往為黏液膿性或膿性。因病變常呈小灶性分布，故肺實變體征不明顯，X線檢查則可見肺內散在不規則小片狀或斑點狀模糊陰影。由于病變部位細支氣管和肺泡腔內含有滲出物，聽診可聞及濕啰音。
       結局和并發癥 經及時有效治療，本病大多可以痊愈。嬰幼兒、年老體弱者，特別是并發其他嚴重疾病者，預后大多不良。
       小葉性肺炎的并發癥遠較大葉性肺炎多，且危險性也大，較常見的有呼吸功能不全、心力衰竭、膿毒血癥、肺膿腫和膿胸等。
       3. 軍團菌肺炎  是由嗜肺軍團桿菌引起的，以肺組織急性纖維素性化膿性炎為病變特點的急性傳染病。1976年首次暴發流行于參加美國費城退伍軍團會議的人員而得名。本病呈世界性分布，我國亦有散發病例。軍團菌屬現已確定有40余個菌種（近70個血清型），臨床分離到的90%是嗜肺軍團桿菌?；颊叱Ｆ鸩〖保∏檩^嚴重，除高熱伴呼吸道癥狀外，尚可有消化系統及神經系統癥狀；嚴重者可出現肺膿腫、胸膜炎、心肌炎、呼吸衰竭、腎衰竭、心功能不全等。由于臨床表現復雜且缺乏特異性癥狀和體征，X線檢查亦難與其他肺炎鑒別，故給早期診斷及治療造成困難。病死率可高達15%左右，尤以老年人、免疫缺陷者及伴有其他疾?。ㄌ悄虿?、腫瘤）者死亡率高。

       二、病毒性肺炎
       病毒性肺炎 常由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致，引起該類肺炎常見的病毒有流感病毒，其次為呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、麻疹病毒、單純皰疹病毒及巨細胞病毒等。
除流感病毒、副流感病毒外，其余病毒所致肺炎多見于兒童。此類肺炎發病可由一種病毒感染，也可由多種病毒混合感染或繼發于細菌感染。臨床癥狀差別較大，除有發熱和全身中毒癥狀外，還表現為頻繁咳嗽、氣急和發紺等。
       病理變化 病毒性肺炎主要表現為肺間質的炎癥。肉眼觀，病變常不明顯，病變肺組織因充郵水腫麗輕度腫大。鏡下通常表現為肺泡間隔明顯增寬，其內血管擴張、充血，同質水腫及淋巴細胞、單核細胞沒潤，肺泡腔內一般無滲出物或僅有少量漿液。病變較嚴重時，肺泡腔內則出現由漿液、必量纖維素、紅細胞及巨雌細胞混合成的診出物，甚至可見肺組織的壞死。由流感病毒、麻疹精蒂利腺病毒引起的肺炎，其肺泡腔內診出的漿液性滲出物常濃縮成薄層紅染的膜狀物貼附于肺泡內表面，即透明膜形成。細支氣管上皮和肺泡上皮也可增生、肥大，并形成多核巨細胞。如麻疹性肺炎時出現的巨細胞較多，又稱巨細胞肺炎。在增生的上皮細胞和多核巨細胞內可見病毒包涵體。病毒包涵體呈圓形或橢圓形，約紅細胞大小，其周圍常有一清晰的透明暈，其在細胞內出現的位置常因感染病毒的種類不同而異，腺病毒、單純皰疹病毒和巨細胞病毒感染時，病毒包涵體出現于上皮細胞的核內并呈嗜堿性；呼吸道合胞病毒感染時，出現于胞質（嗜酸性）；麻疹肺炎時則胞核和胞質內均可見到。檢見病毒包涵體是病理組織學診斷病毒性肺炎的重要依據。

       病毒性肺炎若為混合性感染引起，如麻疹病毒合并腺病毒感染，或繼發細菌性感染，則其病變更為嚴重和復雜，病灶可呈小葉性、節段性和大葉性分布，且支氣管和肺組織可出現明顯的壞死、出血，或混雜有化膿性病變，從而掩蓋了病毒性肺炎的病變特征。

       三、嚴重急性呼吸綜合征
       嚴重急性呼吸綜合征 是2003年由世界衛生組織命名的以呼吸道傳播為主的急性傳染病，國內又稱傳染性非典型肺炎。本病傳染性極強，現已確定本病的病原體為一種以前未知的冠狀病毒，并命名為 SARS 冠狀病毒。SARS病毒以近距離空氣飛沫傳播為主，直接接觸患者糞便、尿液和血液等也會受感染，故醫務人員為高發人群，發病有家庭和醫院聚集現象。發病機制尚未闡明?，F有研究提示，SARS 病毒的結構蛋白（S蛋白、E蛋白、N 蛋白和M蛋白）和5個未知的蛋白刺激機體發生免疫超敏反應，引起強烈的肺組織免疫損傷；目前發現，SARS 患者早期外周血 CD4*和 CD8*陽性淋巴細胞數量顯著減少，后者尤為明顯，表明患者T細胞免疫功能遭受嚴重破壞。SARS 起病急，以發熱為首發癥狀，體溫一般高于38°C，偶有畏寒，可伴頭痛、肌肉和關節酸痛、干咳、少痰，嚴重者出現呼吸窘迫。外周血白細胞計數一般不升高或降低，常有淋巴細胞計數減少。X線檢查，肺部常有不同程度的塊狀、斑片狀浸潤性陰影。
       病理變化 現有部分 SARS死亡病例尸檢報告顯示該病以肺和免疫系統的病變最為突出，心、肝、腎、腎上腺等實質性器官也不同程度受累。
       1. 肺部病變 肉眼觀雙肺呈斑塊狀實變，嚴重者雙肺完全性實變；表面暗紅色，切面可見肺出血灶及出血性梗死灶。鏡下，以彌漫性肺泡損傷為主，肺組織重度充血、出血和肺水腫，肺泡腔內充滿大量脫落和增生的肺泡上皮細胞及滲出的單核細胞、淋巴細胞和漿細胞。部分肺泡上皮細胞胞質內可見典型的病毒包涵體，電鏡證實為病毒顆粒。肺泡腔內可見廣泛透明膜形成，部分病例肺泡腔內滲出物出現機化，星腎小球樣機化性肺炎改變。肺小血管呈血管炎改變，部分管壁可見纖維素樣壞死伴血栓形成，微血管內可見纖維素性血栓。
       2. 睥和淋巴結病變 脾體積略縮小，質軟。鏡下見脾小體高度萎縮，脾動脈周圍淋巴鞘內淋巴細胞減少，紅髓內淋巴細胞稀疏。白髓和被膜下淋巴組織大片灶狀出血壞死。肺門淋巴結及腹腔淋巴結固有結構消失，皮髓質分界不清，皮質區淋巴細胞數量明顯減少，常見淋巴組織呈灶狀壞死。
       心、肝、腎、腎上腺等器官除小血管炎癥性病變外，均有不同程度變性、壞死和出血等改變。
       本病若能及時發現并有效治療大多可治愈；不足5%的嚴重病例可因呼吸衰竭而亡。其中并發癥及后遺癥有待進一步觀察確定。

四、支原體肺炎

       支原體肺炎 是由肺炎支原體引起的一種間質性肺炎。寄生于人體的支原體有數十種，但僅有肺炎支原體對人體致病。兒童和青少年發病率較高，秋、冬季發病較多，主要經飛沫傳播，常為散發性，偶爾流行。患者起病較急，多有發熱、頭痛、咽喉痛及頑固而劇烈的咳嗽、氣促和胸痛，咳痰常不顯著。聽診常聞及干、濕性啰音，胸部X線檢查顯示節段性紋理增強及網狀或斑片狀陰影。白細胞計數輕度升高，淋巴細胞和單核細胞增多。本病臨床不易與病毒性肺炎鑒別，但可由患者痰液、鼻分泌物及咽拭培養出肺炎支原體而診斷。大多數支原體肺炎預后良好，死亡率為0.1%~1%。
       病理變化 肺炎支原體感染可波及整個呼吸道，引起上呼吸道炎、氣管炎和支氣管炎及肺炎。肺部病變常累及一葉肺組織，以下葉多見，偶可波及雙肺。病變主要發生于肺間質，故病灶實變不明顯，常呈節段性分布。肉眼觀呈暗紅色，切面可有少量紅色泡沫狀液體溢出，氣管或支氣管腔可有黏液性滲出物，胸膜一般不被累及。鏡下，病變區內肺泡間隙明顯增寬，血管擴張、充血，間質水腫伴大量淋巴細胞、單核細胞和少量漿細胞浸潤。肺泡腔內無滲出物或僅有少量混有單核細胞的漿液性滲出液。小支氣管、細支氣管壁及其周圍間質充血水腫及慢性炎細胞浸潤，伴細菌感染時可有中性粒細胞浸潤。嚴重病例，支氣管上皮和肺組織可明顯壞死、出血。