病毒性肝炎 是指由一組肝炎病毒引起的以肝實質細胞變性、壞死為主要病變特征的常見傳染病。已證實引起病毒性肝炎的肝炎病毒有甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）、成型（HEV）及庚型（HGV）六種。病毒性肝炎發病率較高，流行區廣泛，各種年齡及不同性別均可罹患，嚴重危害人類的健康。

     （一）病因及發病機制
       病毒性肝炎的發病機制較復雜，至今尚未完全闡明，取決于多種因素，尤其是與機體的免疫狀態有密切關系。
       1. 甲型肝炎病毒（HAV）引起甲型肝炎，經消化道感染，潛伏期短（2~6周），可散發或流行。
HAV 通過腸道上皮經門靜脈系統而達肝臟，病毒在肝細胞內復制，分泌入膽汁，故糞便中可查到病毒。HAV 不直接損傷細胞，可能通過細胞免疫機制損傷肝細胞。HAV 一般不引起攜帶者狀態和慢性肝炎。通常急性起病，大多數可痊愈，極少發生急性重型肝炎。
       2. 乙型肝炎病毒（HBV） 完整的HBV 顆粒呈球形，有雙層衣殼，是 Dane首先發現的，故又稱Dane 顆粒。HBV 基因組是環狀雙鏈 DNA結構，在HBV 基因組內，主要有S、C、P與X基因。X基因編碼的X蛋白在肝細胞癌發生中起著重要作用。HBV 有一糖蛋白外殼稱B型肝炎表面抗原（HBsAg），在感染的肝細胞表面可分泌大量 HBsAg，使機體免疫系統，尤其是CD8*的T細胞識別并殺傷感染細胞，導致肝細胞壞死或凋亡。當機體缺乏有效免疫反應時，表現為攜帶者狀態。HBV 的核殼體有“核心蛋白”（乙型肝炎核心抗原，HBcAg）；在核心區還有一多肽轉錄物（HBeAg）。HBcAg 在感染的肝細胞內，而 HBeAg則分泌到血液中。HBV 是中國慢性肝炎的主要致病原，最終導致肝硬化。HBV 也可引起急性肝炎、急性重型肝炎和攜帶者狀態。HBV 主要經血流、血液污染物品、吸毒或密切接觸傳播。在高發區，母嬰傳播也很明顯。
       3. 丙型肝炎病毒（HCV） 主要通過注射或輸血傳播。HCV 是單鏈 RNA 病毒，與肝細胞癌發生密切相關，飲酒可促進病毒復制、激活和肝纖維化的發生。HCV 可直接破壞肝細胞，較多實驗證明免疫因素也是肝細胞損傷的重要原因。HCV 感染者約3/4可演變成慢性肝炎，其中20%可進展為肝硬化，部分可發生肝細胞性肝癌。
       4. 丁型肝炎病毒（HDV） 復制缺陷型 RNA病毒，須依賴同 HBV 復合感染才能復制。感染通過兩種途徑：與HBV 同時感染，約90%可恢復，少數演變成 HBV/HDV 復合性慢性肝炎，少數發生急性重型肝炎；或在HBV 攜帶者中再感染 HDV，約80%轉變成 HBV/HDV 復合性慢性肝炎，發生急性重型肝炎的比例較高。
       5.戊型肝炎病毒（HEV）單鏈 RNA病毒，戊型肝炎主要通過消化道傳播，易在雨季和洪水過后流行，多見于秋冬季。在環境與水源衛生狀況差的地區，全年都有散發病例。HEV 多感染35 歲以上的中年人和老年人（病情常較重），妊娠期成型肝炎發生重癥肝炎的比例較高。HEY 引起的肝炎主要見于亞洲和非洲等發展中國家。HEV一般不導致攜帶者狀態和慢性肝炎。大多數病例預后良好，但在孕婦中死亡率可達20%。
       6.庚型肝炎病毒（HGV）HGV 感染主要發生在透析的患者，通過污染的血液或血制品傳掃，也可經性接觸傳播。部分患者可變成慢性。目前認為 HCY能在單核細胞中復制，故該病毒是否為肝炎病毒尚有爭議。
     （二）基本病理變化
       各型病毒性肝炎病變基本相同，都以肝細胞變性、壞死為主，同時伴有不同程度的炎細胞浸潤、肝細胞再生和間質纖維組織增生。
       1. 肝細胞變性
     （1）細胞腫脹 ：最常見的病變。光鏡下見肝細胞明顯腫大，胞質疏松呈網狀、半透明，稱為胞質疏松化。進一步發展，肝細胞體積更加腫大，由多角形變為圓球形，胞質幾乎完全透明，稱氣球樣變。電鏡下見內質網不同程度擴張，線粒體明顯腫脹，溶酶體增多。
     （2）嗜酸性變：一般僅累及單個或數個肝細胞，散在于肝小葉內。光鏡下見病變肝細胞由于胞質水分脫失濃縮使肝細胞體積變小，胞質嗜酸性增強，故紅染。細胞核染色亦較深。
     （3）脂肪變性：肝細胞的胞質內出現大小不等的球形脂滴。
       2. 肝細胞壞死與凋亡
     （1）溶解性壞死：由嚴重的細胞變性發展而來。根據壞死的范圍和分布不同，可分為：
        1）點狀壞死：散在分布的單個或數個肝細胞的壞死點狀壞死。常見于急性普通型肝炎。
        2） 碎片狀壞死：指肝小葉周邊部界板肝細胞的灶性壞死和崩解，使肝界板受到破壞，也叫界面性肝炎，常見于慢性肝炎。
        3） 橋接壞死：指中央靜脈與門管區之間，兩個門管區之間，或兩個中央靜豚間出現的互相連接的壞死帶，常見于較重的慢性肝炎。
        4）亞大塊及大塊壞死：肝細胞壞死占肝小葉大部分為亞大塊壞死；肝細胞壞死幾乎占據整個肝小葉為大塊壞死。相鄰肝小葉的亞大塊或大塊壞死均可相互融合。常見于重型肝炎。
      （2）凋亡：由嗜酸性變發展而來，胞質進一步濃縮，核也濃縮消失，最終形成深紅色濃染的圓形小體，稱為嗜酸性小體或調亡小體。
        3.炎細胞浸潤 主要為淋巴細胞和單核細胞浸潤于肝細胞壞死區或門管區。
        4. 再生
      （1）肝細胞再生：壞死的肝細胞由周圍的肝組胞通過直接或間接分裂再生而修復。再生的肝細胞體積較大，胞質略呈嗜堿性，細胞核大且深染，有時可見雙核。再生的肝細胞可沿原有的網狀支架排列。但如壞死嚴重，原小葉肉的網狀支架塌陷，再生的肝細胞則呈團塊狀排列，稱為結節狀再生。
      （2）間質反應性增生：有庫普弗細胞、間葉細胞和成纖維細胞增生。
      （3）小膽管增生：慢性且壞死較重的病例，可見小膽管增生。
        5. 纖維化 肝臟的炎癥反應和中毒性損傷等可引起纖維化。一般來說纖維化多為不可逆，但有研究提示肝纖維化在一定情況下可吸收，故也是可逆的。纖維化時膠原的沉積對肝臟血流和肝細胞灌注有明顯的影響。早期纖維化可沿門管區周圍或中央靜脈周圍分布，或膠原直接沉積在 Disse 腔內。隨著纖維化的不斷進展，肝臟直接被分割成由纖維包繞的結節，最終形成肝硬化。
      （三）各型病毒性肝炎的病變特點
       1. 甲型肝炎病理改變特點 以急性肝炎病變為主，也可引起淤膽型肝炎和重型肝炎。主要病理變化：①肝細胞變性壞死：最常見者為早期肝細胞氣球樣變，并伴有肝細胞嗜酸性變及嗜酸性小體形成，致肝竇消失，引起肝小葉內肝細胞排列素亂。肝小葉中央靜脈周圍的肝細胞呈溶解性壞死。②門管區見以大單核細胞和淋巴細胞為主的炎細胞浸潤。③庫普弗細胞增生。病變為可逆性，黃疸消退1~2個月后恢復正常。無黃疸型病變程度較輕。
       2. 乙型肝炎病理變化特點 毛玻璃樣肝細胞是乙型肝炎的特殊形態學特征。
HE 染色光鏡下，在HBsAg攜帶者和慢性肝炎患者的肝組織常見到部分肝細胞體積較大，胞質內充滿嗜酸性細顆粒物質，胞質不透明似毛玻璃樣，此種細胞為毛玻璃樣肝細胞。免疫組織化學和免疫熒光檢查 HBsAg反應陽性。電鏡下見滑面內質網增生，內質網池內有較多的 HBsAg顆粒。在少數情況，肝細胞核內可充以大量的HBcAg，形成砂粒樣細胞核，表示HBV 復制活躍。
       3. 丙型肝炎病理變化特點 慢性丙型肝炎除了具有慢性肝炎的典型鏡下病理學改變外，還有一些獨特的改變：①肝細胞脂肪變性，由感染的肝細胞脂質新陳代謝的改變或胰島素抵抗即所謂的代謝綜合征引起；②門管區淋巴細胞浸潤，可見到淋巴濾泡；③膽管損傷，可能與病毒直接感染膽管上皮細胞相關。
       4. 丁型肝炎的病理變化特點 肝細胞嗜酸性變及小泡型脂肪變性，伴以炎細胞浸潤及門管區炎癥。慢性 HBV 感染者重疊感染 HDV 后，有加重肝組織病變現象。
       5. 戊型肝炎病理變化特點 ①門管區炎癥，見大量庫普弗細胞和多形核白細胞，但淋巴細胞少見；②肝細胞和毛細膽管膽汁淤積；③肝細胞灶狀或小片狀至亞大塊或大塊壞死。
       6.庚型肝炎病理變化特點 單一HGV 感染的庚型肝炎病變較輕。急性肝炎以肝細胞腫脹和門管區炎癥為主。慢性肝炎以肝細胞腫脹、點狀壞死和門管區炎癥及纖維組織輕度增生為主。
     （四）臨床病理類型
       1. 普通型病毒性肝炎 分急性和慢性。
     （1）急性（普通型）肝炎：最常見。臨床分為黃疽型和無黃疽型。我國以無黃疽型多見，主要乙型病毒性肝炎，部分為丙型。黃疸型肝炎病變稍重，病程較短，多見于甲型、丁型和戊型肝炎。
       病理變化 黃疽型與無黃疸型肝炎病理變化基本相同。
       肉眼觀，肝臟腫大，質較軟，表面光滑。
       鏡下，肝細胞廣泛的腫脹變性（水樣變）為主，伴有氣球樣變，因肝細胞體積增大，排列紊亂擁擠，肝血竇受壓而變窄，肝細胞內可見淤膽現象。肝細胞壞死輕微，可見點狀壞死與嗜酸性小體。肝小葉內與門管區少量炎細胞浸潤。黃疸型壞死重，毛細膽管內常有淤膽和膽栓形成。
       臨床病理聯系 彌漫性肝細胞腫大，使肝臟體積變大，包膜緊張，引起肝區疼痛。肝細胞變質性改變，造成肝細胞內酶釋放人血，血清谷內轉復餅升高，同時還可引起多種肝功能異常，病變嚴重者出現黃疸。
       結局 本型肝炎患者多數在6個月內治愈。乙型、丙型肝炎常恢復較慢，其中乙型肝炎5%~10％、丙型肝炎約70％可轉為慢性肝炎。
     （2）慢性（普通型）肝炎：病毒性肝炎病程持續半年以上者為慢性肝炎。有許多因素導致肝炎慢性化，如病毒類型、治療不當、營養不良、飲酒、服用對肝有害的藥物，以及免疫因素等。慢性肝炎的演變和患者的預后主要取決于所感染的病毒類型，如HCV 患者由慢性肝炎演變為肝硬化的比率極高，與最初的肝病變程度無關，故對慢性病毒性肝炎的分類，按病因命名為佳，如慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎等。
       病理變化 慢性肝炎的病變輕重不一。輕者，肝小葉結構保存完整，小葉內肝細胞壞死輕微；門管區少量慢性炎細胞浸潤，及少量纖維組織增生。重者，門管區出現持續的碎片狀壞死和橋接壞死，門管區周圍纖維間隔或橋接纖維化形成。隨著病變的進展，晚期轉變為肝硬化。此外肝細胞和毛細膽管有不同程度的淤膽，小膽管增生、庫普弗細胞肥大增生也較明顯。
       慢性肝炎的病變是一個連續動態的過程，輕、重病變之間可相互轉化。慢性肝炎的炎癥和纖維化程度的評估對臨床治療具有重要的意義，目前臨床病理醫生按 Scheuer 方案對慢性肝炎進行診斷。

       臨床病理聯系 慢性肝炎的臨床表現多樣化，部分患者長期乏力、厭食、持續反復發作的黃疽、肝區不適等。轉氨酶和肝功能異常，并隨病情反復而波動。有些病例直至出現腹水、消化道出血、肝功能不全時才引起注意；某些病例還伴有血管炎、關節炎等癥狀。
       結局 慢性肝炎的轉歸不一，主要取決于感染病毒的類型。經適當治療，大部分可恢復健康或病變趨于靜止，癥狀緩解；部分病例發展為肝硬化。極少數可轉為重型肝炎。
       2. 重型病毒性肝炎 最嚴重的一型病毒性肝炎，較少見。根據發病緩急及病變程度的不同，分為急性和亞急性重型兩種。
     （1） 急性重型肝炎（或暴發型肝炎）：少見，起病急驟，病程短，大多為10天左右，病變嚴重，死亡率高。
       病理變化 肉眼觀，肝體積明顯縮小，重量可減至600~800g。被膜皺縮，質地柔軟，切面呈黃色或紅褐色，部分區域呈紅黃相間的斑紋狀，因而又稱急性黃色肝萎縮或急性紅色肝萎縮。
       鏡下，以肝細胞嚴重而廣泛壞死（大塊壞死）為特征。肝細胞壞死多從肝小葉中央開始并迅速向四周擴展，僅小葉周邊部殘留少許變性的肝細胞。溶解壞死的肝細胞很快被清除，僅殘留網狀支架。肝血竇明顯擴張，充血甚至出血，庫普弗細胞增生肥大，吞噬活躍。肝小葉內及門管區可見以淋巴細胞和巨噬細胞為主的炎細胞浸潤。數日后網狀支架塌陷，殘留的肝細胞無明顯再生現象。
       臨床病理聯系 大量肝細胞溶解壞死可導致：①膽紅素大量入血引起嚴重的肝細胞性黃疸；②凝血因子合成障礙導致明顯的出血傾向；③肝衰竭，對各種代謝產物的解毒功能出現障礙導致肝性腦病。此外，由于膽紅素代謝障礙及血液循環障礙等，還可誘發腎衰竭。

       結局 本型肝炎患者大多數在短期內死亡，死亡原因主要為肝衰竭（肝性腦病）、消化道大出血、腎衰竭及 DIC等。少數遷延而轉為亞急性重型肝炎。
     （2）亞急性重型肝炎：起病較急性重型肝炎稍慢，病程較長（數周至數月），多數由急性重型肝炎遷延而來，少數由急性普通型肝炎惡化而來。
       病理變化 肉眼觀，肝體積縮小，表面包膜皺縮不平，質地軟硬程度不一，部分區域呈大小不一的結節狀。切面見壞死區呈紅褐色或土黃色，再生的結節因膽汁淤積而呈現黃綠色。
       鏡下特點為既有肝細胞的亞大塊壞死，又有結節狀肝細胞再生。壞死區網狀纖維支架塌陷和膠原化（無細胞硬化），因而使殘存的肝細胞再生時不能沿原有支架排列，呈結節狀。肝小葉內外可見明顯的炎細胞浸潤，主要為淋巴細胞和單核細胞，肝小葉周邊部有小膽管增生，較陳舊的病變區有明顯的結締組織增生。
       結局 如治療恰當且及時，病變可停止發展并有治愈可能，但多數病例發展成肝硬化。
     （五）攜帶者狀態
       無明顯癥狀或僅有輕微臨床表現的慢性病毒性肝炎，患者呈現病毒抗原陽性，但無明顯的肝損傷。多由HBV、HCV 或HDV 感染導致，我國以 HBV 多見。
      （六）其他病毒引起的肝炎
       1. EB 病毒感染  急性期可引起輕度肝炎。
       2. 巨細胞病毒感染  特別是感染新生兒和免疫功能不全患者的幾乎所有肝勝細胞，包括肝細胞、膽管上皮細胞、內皮細胞都可以產生病毒相關的巨細胞樣改變。
       3. 單純皰疹病毒感染 新生兒或免疫抑制者的肝細胞，導致細胞特征性病理變化和肝細胞壞死。